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Planos de Saúde. : Diferenças entre planos individuais e coletivos de Saúde.
20/07/2010

Antes de ingressar em um Plano de Saúde, veja as diferenças entre Individual, Familiar e Coletivos, isso pode significar aumento de custos ou perda de direitos.

Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define
as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário, antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de
saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o
sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da
mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de
permanência nesse plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à
empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de
permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses, no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador
ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano
coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de vincular-se a um plano da mesma operadora, com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à
operadora, o plano individual ou familiar. Esse direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei n° 9.656/1998 definiu, como referência, o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica
Aponta, para o beneficiário, a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a essas informações, uma vez que as especificações da área
de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios
Quando houver a participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes, para fins de carência ou CPT, considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência, considerar-se-á, como data de
celebração do contrato coletivo, a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado
pela Administradora de Benefícios.

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