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| SEGURADO: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CNPJ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LOCAL DE RISCO: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CEP: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SEGURO: | ( ) NOVO ( ) RENOVAÇÃO | VIGÊNCIA: | __/__/____ | A | __/__/____ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| SEGURADORA ANTERIOR: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nº APÓLICE ANTIGA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SINISTRO: | IDADE DO IMÓVEL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( ) SIM | QUANTOS? | DATA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ( ) NÃO | CAUSA: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BONUS: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OCUPAÇAO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SUB-OCUPAÇAO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CODIGO NATUREZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CODIGO OCUPAÇAO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| QUANTIDADE DE FUNCIONÁRIOS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOS ULTIMOS 12 MESES TEVE ALGUM PREJUIZO FINANCEIRO COM INCENDIO, RAIO, SOBRECARGAS ELETRICAS, VENTOS FORTES | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OU ROUBO/FURTO DE BENS? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SEU IMÓVEL FICA SITUADO A MENOS DE 100 M DE FAVELAS, CORTIÇOS OU SIMILARES, E/OU FAZ DIVISA COM TERRENO BALDIO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| E/OU IMÓVEL DESOCUPADO? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| COBERTURAS (R$): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Inc/Raio/ Expl – Prédio | R$ | QUEBRA DE VIDROS | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Inc/Raio/ Expl – Conteúdo | R$ | TUMULTO | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VENDAVAL /GRANIZO | R$ | ROUBO E FURTO DE BENS | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IMPACTO DE VEICULO | R$ | DESMORONAMENTO | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DANOS ELETRICOS | R$ | PERDA/PGTO ALUGUEL | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RESP.CIVIL OPERAÇÕES | R$ | LUCROS CESSANTES | R$ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CONTATO: | TEL.COM.: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TEL. CEL.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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